Пернициозная анемия (Аддисона-Бирмера, злокачественная) – заболевание, которое возникает при В12-авитаминозе , вследствие чего нарушаются процессы гемопоэза – дозревание эритроцитов в клетках костного мозга. При этом возникает металобластический тип кроветворения.
Причины пернициозной анемии: внутренний и внешний факторы Кастла
Считают, что в развитии пернициозной анемии играют определенную роль как внутренние, так и внешние факторы. Витамин В12 (кобаламин) считается внешним антианемическим фактором (фактором Кастла), поскольку усвоение его зависит от функционального состояния органов пищеварения и наличия в пищеварительных соках внутреннего антианемического фактора (внутреннего фактора Кастла).
Внутренний фактор Кастла выделяется клетками дна желудка. Он является веществом белковой природы – гастромукопротеидом и называется апоэритином. Апоэритин образует комплекс с кобаламином и таким образом защищает его от микроорганизмов кишечника, которые могут захватывать и использовать витамин В12 для своих нужд. Установлено, что для усвоения 1,5 мг витамина В12 необходимо 80 мг внутреннего фактора Кастла. Комплекс витамина В12 с апоэритином в кишечнике связывается со специальными акцепторами, которые транспортируют его в капилляры сосудов, где он связывается со специфическими белками плазмы.
У больных пернициозной анемией витамин В12 усваивается только при парентеральном введении, когда он попадает непосредственно в кровь, или при одновременном пероральном введении витамина В12 и внутреннего фактора Кастла. Это объясняется тем, что в желудочном соке больных апоэритин отсутствует, поэтому даже при пероральном введении витамина В12 он захватывается микрофлорой кишечника, которая использует его для своего роста.
Считают, что функция внутреннего фактора Кастла заключается не только в сохранении витамина В12 от захвата микрофлорой верхней части кишечника, для которой он является жизненно необходимым, но и в обеспечении всасывания его эпителиальными клетками кишечника.
Кроме того предполагают, что внутренний фактор Кастла освобождает Витамин В12 из связанных форм, в которых он содержится в пищевых продуктах.
Лечение пернициозной анемии
Для лечения пернициозной анемии применяют экстракты печени (100 г печени содержит 47-111 мкг витамина В12), а также парентеральное введение витамина В12 непосредственно в кровь.
Анемия: лечение в зависимости от ее видов
Пернициозная анемия
Атрофические изменения (анадения): слизистой фундального отдела желудка, сопровождающиеся нарушением выработки «внутреннего антианемического фактора» («фактора Касла»), оказавшегося, по последним данным, веществом белковой природы — гастро-мукопротеином. В отдельных случаях причиной развития злокачественного малокровия могут быть органические поражения желудка (опухоли, сифиломы) с вовлечением в процесс фундального отдела желудка, а также оперативные вмешательства (гастрэктомия, операция искусственного пищевода) или диафрагмальная грыжа с ущемлением фундального отдела желудка, при которых также выпадает роль «внутреннего антианемического фактора».
Патогенез
Эндогенный В12-авитаминоз, развивающийся вследствие нарушения секреторной функции фундальных желез желудка, вырабатывающих гастромукопротеин, необходимый для усвоения витамина Bi2, содержащегося в белках животного и растительного (дрожжи) происхождения. Основным проявлением В12-недостаточности является нарушение нормального (нормобластического)) эритропоэза и возникновение патологического, свойственного раннему эмбриональному периоду мегалобластического типа кроветворения, характеризующегося крайне медленным темпом вызревания эритроцитов — мегалоцитов, в результате чего процессы кроветворения отстают от процессов кроворазрушения и возникает прогрессирующее малокровие.
Пернициозная анемия симптомы
Желудочная ахилия, обнаруживаемая задолго до развития болезни, наблюдающейся, как правило, в зрелом возрасте, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головокружения, в дальнейшем одышка и сердцебиения при малейших физических напряжениях. Классический симптом — глоссит, выражающийся в появлении яркой красноты и чувства жжения в языке («ошпаренный» язык), что вынуждает больного иногда обращаться к стоматологу. В дальнейшем сосочки языка атрофируются, язык становится гладким и блестящим («лакированный» язык). Специфическим изменением со стороны нервной системы является фуникулярный миэлоз, проявляющийся в виде спастического парапареза с повышением сухожильных рефлексов, патологических рефлексов, парестезии, нарушений глубокой чувствительности и атаксии (псевдотабес). К периферическим нервным симптомам относятся мышечные боли и судороги, обусловленные дегенеративными изменениями отдельных нервов.
Картина крови: гиперхромная макро-мегалоцитарная анемия с. наличием дегенеративных форм эритроцитов (пойкилоциты, шизо-циты), а также эритроцитов с сохранившимися остатками ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) и ядерных эритроцитов—мегало-бластов. Количество ретикулоцитов в период обострения понижено. Отмечается гранулоцитопения со сдвигом неитрофильного ряда влево с появлением характерных полисегментоядерных нейтрофилов. Отмечается гипотромбоцитоз, в редких случаях — тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Костномозговой пунктат обнаруживает характерную картину развернутого мегалобластического кроветворения. Внешний вид больных в стадии обострения характеризуется резкой бледностью с желтушным оттенком кожи и видимых слизистых. Желтуха имеет гемолитический характер и объясняется повышенным распадом неполноценных эритроцитов и эритробластов в костном мозгу. У больных отмечается повышенное содержание билирубина в крови (непрямая реакция), уробилинурия, плейохромия желчи и испражнений. В период тяжелого рецидива, при падении гемоглобина до 20% и ниже, а содержания эритроцитов ниже 1000 000, может наступить пернициозная кома: потеря сознания, падение температуры и артериального давления, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание.
Болезнь протекает циклически: рецидивы сменяются спонтанными ремиссиями. В нелеченных случаях после двух-трех ремиссий наступает летальный исход при явлениях аноксии, в коме. Современное лечение и профилактика болезни в корне изменили ее течение.
В типичных случаях диагноз не представляет затруднений. При наличии симптомов сердечной недостаточности (отеки, одышка, сердцебиения, анемические шумы, изменения электрокардиограммы) или повышенной температуры и увеличенной селезенки следует диференцировать перннциозную анемию от септического эндокардита на основании характерной, с лимонножелтым оттенком бледности покровов, глоссита, типичной гиперхромномега-лоцитарной картины крови, ахилии, парестезии, а в далеко зашедших случаях — атаксии. При интенсивной желтухе (гемолитического типа), и спленомегалии следует диференцировать с гепатитом, малярией. Особенно ответственна диагностика пернициозной комы; последнюю следует диференцировать с другими коматозными состояниями, в первую очередь учитывая желтушность покровов, с гепатаргией; опознавательными признаками являются анемические симптомы, не свойственные другим коматозным состояниям.
Прогноз при условии правильного лечения и профилактики благоприятный.
Пернициозная анемия лечение
Специфическим антипернициозным действием обладает сырая телячья печень в виде фарша, по 200 г в день ежедневно до наступления полной клинической и гематологической ремиссии. Таким же действием обладают печеночные экстракты, применяемые внутрь по одной столовой ложке 3 раза в день. Более эффективным средством являются концентрированные печеночные экстракты для парэнтерального введения — камполон, антианемин, — вводимые внутримышечно по 2—4 мл ежедневно, до получения стойкой, ремиссии.
Аналогичный эффект достигается при введении кристаллического витамина Bi2, являющегося действующим началом всех антианемических печеночных препаратов. Витамин Bi2 вводят в дозах 25— 30 ц, г (0,000025—0,00003 г) ежедневно или через 1—2 дня до наступления ремиссии. Общая доза витамина Bi2 в течение 3—4-недельного курса лечения составляет 250—500 jj, r.
При фуникулярном миэлозе рекомендуются большие дозы витамина Bi2—100—200 цг, в тяжелых случаях — 500—100 цг в день, всего на курс лечения 5000 у, г и выше. Показаны также большие дозы витамина Bi (анейрин, тиаминбромид) по 50—150 мг в день. Полезна сырая печень, а также сырой свиной желудок по 200 г в день.
Эффективность В-витамимной терапии имеет известный Предел, когда рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер. В этот период болезни целесообразно перейти к лечению препаратами железа — Ferrum ге-ductum, Ferrum carbonicum по 3—4 г в день (обязательно запивать разведенной соляной кислотой по 15 капель на прием). При наступлении пернициозной комы показаны «ударные» дозы камполона (16—20 мл) или витамина Bi2 (100—200 иг) с одновременным переливанием крови или, лучше, эритроцитнои массы — в дозах по 250—500 мл. Повторные переливания крови спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие антианемических препаратов.
Профилактика
Предупреждение болезни сводится к противорецидивной «терапии поддерживания» (витамин В12); рекомендуется каждые 7—14 дней инъекцию 30—60 у, г витамина Bi2l. или 2 раза в неделю инъекции камполона по 2—4 мл или 2 раза в неделю принимать эквивалентные количества сырой печени (по 150— 200 г) или печеночных экстрактов (по одной столовой ложке 2— 3 раза в день).
Трудоспособность в период обострения временно утрачивается, в период ремиссии восстанавливается.